산정특례 제도 및 등록
진료비 부담이 많고 장기간의 치료를 요하는 질환에 한해 건강보험 급여 본인부담을 경감시켜 주는 산정특례 제도 및 이 혜택을 받기 위한 등록 관련해 소개드립니다.
어머니는 산정특례 제도 혜택을 받고 계십니다. 어머니의 질환은 비대성 심근병증 이라는 것으로 5년마다 한번씩 다시 검사를 받아 갱신을 하고 있습니다.
이런 산정특례 제도 혜택으로 한달 매일 복용해야 하는 약값은 약 만원정도가 되며 병명 진단 및 갱신을 위한 검사비도 할인이 많이 됩니다. 지난번 갱신 때는 진단명이 나오기 전 초음파 및 심전도 검사비용 기십만원 들었던 것이 바로 다음날 진단명이 나옴과 동시에 환불받기도 했습니다.
산정특례 제도 라는 것은 진료비 부담이 높은 암, 심장과 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매 등 중증질환에 대하여 환자가 부담하는 진료비를 경감시켜 주는 제도입니다.
이렇게 산정특례 제도 혜택을 받게 되는 희귀질환자로 확진받은 경우 자가 등록절차에 따라서 국민건강보험공단에 신청하면 본인부담률이 10%로 경감하게 됩니다.
산정특례 제도 혜택은 입원 및 외래 본인부담, 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우 등에 적용을 받게 되며 미등록자인 경우는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률이 적용됩니다.
산정특례 제도 적용은 등록일로부터 5년으로 5년마다 한번씩 재신청을 하고 등록 해야 합니다. 다만 이는 암, 희귀난치성질환일 경우이며, 중증화상은 1년, 뇌혈관과 심장질환일 경우는 최대 30일, 결핵은 치료기간 동안 혜택을 받을 수 있습니다.
산정특례 제도 적용을 받게 되는 대상질환에는 암과 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증치매, 142종 희귀난친성질환이며 암 등의 중증질환은 본인부담률이 5%, 희귀성난치질환과 중증치매의 본인부담률은 10%입니다. 저의 어머니인 경우는 희귀성난치질환으로 1진료비 및 약값을 10%만 부담하고 계십니다.
그러면 이러한 산정특례 제도 혜택 받기 위한 등록절차는 어떻게 될까요?
병원에서 산정특례 제도 혜택을 받을 수 있는 질환자인 것으로 확진되면 환자는 국민건강보험공단이나 병원 등에 신청해 등록할 수 있습니다. 직접 자신이 등록하기도 하지만 일반적으로 병원에서 의사가 코드를 입력하면서 등록이 되며 이렇게 병원에서 등록대행을 하게 되기도 합니다.
어머니의 경우도 갱신하는 병원에서 바로 진단명 받고 나서 그 병원에서 산정특례 제도 대상자로 재등록 되어 그 이전에 지불했던 검사비 등을 환불받을 수 있었습니다.
산정특례 제도 대상자 중에는 극희귀 및 상세불명 희귀질환이라는 것이 있습니다. 극희귀질환이란 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 아주 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환을 말합니다.
또다른 산정특례 제도 대상자 중 상세불명 희귀질환은 일정기간 동안 정밀검사 및 협진 등의 진단노력에도 병명을 확정짓지 못했거나 진단이 불명확한 희귀질환을 의미합니다. 이 경우는 특례기간이 1년으로 짧습니다.
또하나의 산정특례 제도 대상자 중 저의 어머니가 속한 희귀질환은 국내에 약 1,000여개가 있을 것을 추정되며 80%이상이 유전, 선천성질환으로 치료제가 비싸거나 개발되어 있지 않아 경제적 부담이 큰 질환입니다.
이런 희귀질환 중 산정특례 제도 대상 되는 희귀질환이란 유병 인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정해져 있습니다.
산정특례 제도 등록 위해서는 희귀질환 또는 유전자 클리닉이 설치되어 있는 상급종합병원 이상 요양기간으로 국민건강보험공단에 등록기관 신청을 해서 승인을 받은 요양기관 통해서 등록할 수 있습니다.
2019년에 새로 지정된 산정특례 제도 대상 질환도 있고 2020년부터 제외되는 질환들도 있습니다.
질병관리본부의 정보,알림 에서 공지사항에 희귀질환자 의료비지원사업 대상질환 즉 산정특례 제도 대상 질환을 내려받아서 확인할 수 있습니다.
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